与器官移植相关的感染

简介

医疗保健的进步使更多接受器官移植的患者能存活得更久。免疫抑制治疗技术的发展以及经过改良,更先进的手术技术,使器官移植成为三级医疗单位的标准治疗方法 – 以前只能在主要的四级医疗机构中使用。器官移植术后的患者人数正在增加,与器官移植有关的长期免疫抑制引起的感染发生率有上升趋势。

流行病学

财富是一个国家进行器官移植人数的关键指标。在富裕的国家,作为四级医疗的一部分,较多的病人进行移植手术。例如干细胞移植和肝/肾/肺移植。但是在发展中国家,只有富人才有这样的特权。移植患者的医疗管理质量及其后续并发症通常植根于医学进步水平。移植感染患者的医疗护理水平以及成功与否,高度依赖医疗团队的专业知识和诊断能力,包括微生物/分子诊断实验室,诊断放射学服务,组织病理学以及治疗药物监测服务。

临床表现

一般来说,移植患者容易并发感染,这是因为使用了某些为了防止移植器官排斥的药物。这些药物降低了与移植器官排斥反应有关的免疫系统,因此,患者变得更容易被感染。

这些感染可分为以下几种:

  1. 社区常见感染。如流感、各种病毒感染以及肺炎等
  2. 重新激活患者体内移植前已经潜在的感染。例如结核,CMV,弓形虫病等
  3. 从供体器官中获得的感染。如CMV,真菌感染,其他病毒和细菌感染
  4. 由于免疫抑制引起的新的感染机会。例如肺炎,尿路感染以及移植物感染等
  5. 由于输血、血液透析仪以及其他装置的使用而引起的感染。这些包括血液感染,丙型肝炎,乙型肝炎等
  6. 慢性免疫抑制引起的长期感染,例如EBV相关感染,人类乳头瘤病毒感染等。其中,某些慢性病毒感染可能导致与移植有关的恶性肿瘤

感染的严重程度也与免疫抑制的净状态有关。一般来说,患者的免疫抑制越多,感染也就越严重。

在移植之后的早期阶段,免疫抑制更强。有时,额外的药物用于治疗早期的排斥反应。 ATG,ALG使患者的感染更加严重。器官提供者的状态非常重要,因为这可能决定了再次激活感染的可能性。一个重要的例子是巨细胞病毒(CMV)感染,这是接受移植的患者最主要的问题,这种感染可能影响多器官功能并且威胁生命。

诊断

移植患者感染的诊断需要具备很高的可疑指数,同时还必须进行适当的诊断测试。捐助者和受援者的背景情况对于确定疾病发展的可能性至关重要。来自高度流行地区的患有结核病或弓形虫病的患者可能会被高度怀疑发生这种感染。移植接受者也有各种感染的时间表。例如,在移植手术之后的首2-4周,发生的感染通常是手术造成的以及/或者是从供体那儿得到的。CMV感染多发生于移植术后的3个月或者更长时间。

诊断是直接的。有时仅仅基于临床发现并不能做出诊断,同时需要如活组织检查以及分子学检测方法来检测抗原,而这些通常在三级医疗机构就可进行。

如果医生无法为感染分类,就应首先进行经验性的治疗。这不是最理想的,因为这样的治疗可能不仅昂贵,而且副作用大以及药物之间发生相互作用。

分子检测方法的使用大大提高了移植患者群的诊断测试的准确性,现在已经是我们诊断中不可或缺的一部分。

治疗

感染的诊断决定了所使用的治疗方案,因此辅助设施服务对诊断的帮助很大。由于使用的许多药物都是又昂贵,毒性又大,因此无法准确确定病因将导致昂贵的经验性治疗。这是除了药物的副作用以及与移植(免疫抑制)药物之间的各种药物相互作用之外,又一需要考虑的因素。

预防

移植前的检查,是优化患者的移植以及预防可预防性感染发生的必要条件。很显然,并不是所有的感染都可以预防。值得庆幸的是,有数据显示,使用预防性治疗可以减轻疾病的发生并且降低感染的风险性。

通常,在移植之前的检查中,需要了解患者目前以及过去健康状况的全面历史,然后进行详细的身体检查。随后血液检查包括:

  • 潜在/活跃性的结核病
  • 乙型肝炎,丙型肝炎
  • 艾滋病毒
  • 寄生虫病
  • 巨细胞病毒状态
  • 弓形虫情况
  • 之前的性传播疾病,如单纯疱疹,梅毒等
  • 弓形虫情况的基准数据
  • 进行移植前应治疗的活动性感染的评估
  • 粪便和尿液检测

大多数供体登记处和器官银行对供体组织都会进行严格的检测,以确保提供的移植物没有感染性疾病。器官接受者进行移植手术之后,要进行检测未经诊断的感染的积极后续行动,现在在大多数注册管理机构中这已经是术后常规。以前曾经发现的疾病包括朊病毒病(疯牛病)、西尼罗河病毒、组织胞浆菌病以及结核病等。

检测到的任何活动性疾病在预定的移植手术之前要迅速进行治疗。预防性治疗可用于CMV疾病,弓形虫,肺囊虫感染等。

潜在的移植患者,推荐使用甲型、乙型肝炎疫苗、流感疫苗以及肺炎球菌疫苗进行接种。

也有对于高风险移植物,例如接受人类干细胞移植的患者中,使用抗真菌、抗细菌和抗病毒预防的统计数据。

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